p. 13788 MONITEUR BELGE — 27.04.2001 — BELGISCH STAATSBLADp. 13789 MONITEUR BELGE — 27.04.2001 — BELGISCH STAATSBLADp. 13790 MONITEUR BELGE — 27.04.2001 — BELGISCH STAATSBLADp. 13791 MONITEUR BELGE — 27.04.2001 — BELGISCH STAATSBLADp. 13792 MONITEUR BELGE — 27.04.2001 — BELGISCH STAATSBLAD p. 13793 MONITEUR BELGE — 27.04.2001 — BELGISCH STAATSBLADp. 13795 MONITEUR BELGE — 27.04.2001 — BELGISCH STAATSBLADp. 13794 MONITEUR BELGE — 27.04.2001 — BELGISCH STAATSBLAD
De verstrekkingen 301556 en 301571 zijn enkel cumuleerbaar met de eventuele radiografieën opgenomenin onderhavig artikel en/of met de verzegelingen van groeven en putjes.
De verstrekking 301593 is enkel cumuleerbaar met de extrabuccale radiodiagnostische opnames.
De verzekeringstegemoetkoming voor het verzegelen van groeven en putjes is slechts éénmaal per tandverschuldigd. »
Het recht op verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 301696 - 301700, 301711 - 301722,301733 - 301744, 301755 - 301766 en 301770 - 301781 is slechts verschuldigd indien de rechthebbendeomwille van :— een lichamelijke of geestelijke handicap niet in staat is een volgens zijn leeftijd normale mondhygiëne te verwerven of te behouden;— een medische aandoening of behandeling een tandsteenverwijdering nodig heeft om het risico op verwikkelingen van die aandoening of behandeling te verminderen, onder andere oncologiepatiënten, hartpatiënten met endocarditisrisico, diabetespatiënten;— een medische behandeling waarbij specifieke bijwerkingen of verwikkelingen optreden t.h.v. de gingiva of tanden, het behoud van een normale mondhygiëne wordt bemoeilijkt, onder andere bij een phenytoïne-behandeling bij epilepsie.Het inroepen van een van deze tegemoetkomingsvoorwaarden behoort tot de verantwoordelijkheid van de behandelende practicus.De motivering hiervan wordt door de practicus opgenomen in het medisch dossier van de rechthebbende.
Om een kwadrant te mogen aanrekenen moet het kwadrant ten minste drie tanden omvatten.Als verscheidene kwadranten, die niet elk drie tanden omvatten, behandeld werden, mogen dezegecumuleerd en aangerekend worden als één kwadrant volgens het geval onder de nrs. 301770 - 301781of 302234 - 302245 voor zover er in totaal drie tanden zijn.De preventieve behandelingen geven geen recht op een bijkomend honorarium wegens urgentie.De preventieve behandelingen mogen niet gecumuleerd worden met de raadpleging.Het recht op de verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 301696 – 301700, 301711 – 301722,301733 – 301744, 301755 – 301766, 301770 – 301781, 302153 – 302164, 302175 – 302186, 302190 – 302201,302212 – 302223 en 302234 – 302245 wordt afhankelijk gemaakt van de voorwaarde dat de rechthebbendein de loop van het kalenderjaar voorafgaand aan dat waarin de verstrekking wordt verricht, hetzij eenraadpleging uitgevoerd door een tandheelkundige (DR, TM, TL, TA, TB), of een in dit artikel vermeldetandheelkundige verstrekking, heeft genoten, welke krachtens de Belgische wetgeving inzake deverplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, een andere Belgische wetgeving,een vreemde wetgeving of in het gemeen recht, het voorwerp heeft uitgemaakt van een tegemoetkoming.
De verstrekkingen nrs. 303811 - 303822, 303833 - 303844 en 303855 - 303866 mogen onderling niet wordengecumuleerd indien ze worden verricht op dezelfde tand en tijdens dezelfde zitting
De verstrekkingen nrs. 303951 - 303962 en 303973 - 303984 mogen niet worden gecumuleerd met deverstrekkingen nrs. 303892 - 303903, 303914 - 303925 en 303936 - 303940 op dezelfde tand en tijdensdezelfde zitting.De verstrekkingen nrs. 303892 - 303903,303914 - 303925 en 303936 - 303940 mogen onderling niet wordengecumuleerd indien ze worden verricht op dezelfde tand en tijdens dezelfde zitting.
De verstrekkingen nrs. 304275 - 304286 en 304290 - 304301 mogen niet worden gecumuleerd met deverstrekkingen nrs. 304216 - 304220, 304231 - 304242 en 304253 - 304264 op dezelfde tand en tijdensdezelfde zitting.De verstrekkingen nrs. 304216 - 304220, 304231 - 304242 en 304253 - 304264 mogen onderling niet wordengecumuleerd indien ze worden verricht op dezelfde tand en tijdens dezelfde zitting.
De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 304754 - 304765 en 304776 - 304780 is slechtsverschuldigd indien de verrichte verstrekking wordt aangetoond met een radiografisch document dat aande adviserend geneesheer wordt bezorgd.
De verstrekkingen nrs. 304430 - 304441 en 304452 - 304463 mogen niet worden gecumuleerd met deverstrekkingen nrs. 304371 - 304382, 304393 - 304404 en 304415 - 304426 op dezelfde tand en tijdensdezelfde zitting.De verstrekkingen nrs. 304371 - 304382, 304393 - 304404 en 304415 - 304426 mogen onderling niet wordengecumuleerd indien ze worden verricht op dezelfde tand en tijdens dezelfde zitting.
De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 304710 - 304721 en 304732 - 304743 is slechtsverschuldigd indien de verrichte verstrekking wordt aangetoond met een radiografisch document dat aande adviserend geneesheer wordt bezorgd.
De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekking nr. 307090 - 307101 is slechts één keer perkalenderjaar verschuldigd. De verzekeringstegemoetkoming voor de herhaling van de verstrekkingnr. 307090 - 307101 binnen éénzelfde kalenderjaar is enkel verschuldigd na voorafgaande toestemmingvan de adviserend geneesheer.
De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen nrs. 307112 - 307123 en 307134 - 307145 is slechtséén keer per kalenderjaar verschuldigd.
"*305712 - 305723Vast maandbedrag voor regelmatige behandeling waarna een periode van niet-vergoedbare actieve behandeling volgt of waarvoor de toestemming tot verzekeringstegemoetkoming nog niet werd verleend door de bevoegde instantie L 16,5 "
« * Vast maandbedrag voor een contentiecontrole, maximum 4 per kalenderjaar. ».
« Als op de datum van de aanvraag wordt gepland de orthodontische behandeling aan te vatten na de termijn van twee jaar, wordt de aanvraag als een aanvraag ten bewarende titel beschouwd, voor zover op het document 42/43 de uitdrukking "ten bewarende titel" wordt toegevoegd en voor zover zij uitdrukkelijk een gedetailleerde verantwoording van dit uitstel van meer dan twee jaar vermeldt. De verzekeringstegemoetkoming in het kader van een orthodontische behandeling eindigt op de 22e verjaardag. Als het noodzakelijk en verantwoord is dat de orthodontische behandeling na de 22e verjaardag moet voortduren is een uitzonderlijke tegemoetkoming pas verschuldigd na voorafgaande instemming van de Technische tandheelkundige raad die de verlengingstermijn bepaalt. Deze uitzonderlijke verlenging wordt toegekend onder dezelfde voorwaarden als deze vermeld in § 12, tweede lid, van onderhavig artikel. De aanvraag om verzekeringstegemoetkoming voor deze uitzonderlijke verlenging gebeurt onder dezelfde voorwaarden als deze vermeld in § 13. ».
« 10bis. De verstrekkingen 305594 - 305605 en 305830 - 305841 mogen onderling niet worden gecumuleerd. » .
« Het attesteren van de verstrekking nr. 305712 - 305723 geldt als melding door de practicus, dat een door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen vergoede regelmatige behandeling, gevolgd wordt door een door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen niet-vergoede regelmatige behandeling of door een regelmatige behandeling waarvoor de toestemming tot verzekeringstegemoetkoming nog niet werd verleend door de bevoegde instantie. Deze melding heeft een maximale geldigheidsduur van twee jaar. » ;
« De verstrekkingen 305616 - 305620, 305653 - 305664, 305712 - 305723 mogen niet op dezelfde dag worden geattesteerd als de verstrekkingen 305852 - 305863, 305896 - 305900. ».
« § 12 In zeer ernstige gevallen kan het verantwoord zijn dat een orthodontische behandeling na het zesendertigste maandbedrag moet voortduren. Deze uitzonderlijke tegemoetkoming van de verzekering is pas verschuldigd na voorafgaande instemming van de Technische tandheelkundige raad die het aantal maandbedragen voor die verlenging bepaalt. Deze uitzonderlijke verlenging wordt toegekend voor craniofaciale dysplasieën, lip-, kaak- en verhemeltespleet, multiple tandagenesieën en in ernst vergelijkbare aandoeningen. ».
« § 5. Prothesen.1. Algemeen1.1. De formulieren 41, 41bis en 41ter, welke hierna vermeld worden, zijn deze waarvan het model als bijlage gaat onder hetzelfde nummer bij het koninklijk besluit van 24 december 1963 houdende verordening op de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering.1.2. De verzekeringstegemoetkoming voor een nieuwe prothese is enkel verschuldigd op voorlegging van :- een behoorlijk ingevuld getuigschrift voor verstrekte hulp waarop de datum, de handtekening en de stempel voorkomen van de practicus die de prothese daadwerkelijk heeft vervaardigd en geplaatst;- een volledig ingevuld formulier 41;en desgevallend- een volledig ingevuld formulier 41bis of 41ter;- het akkoord, naar gelang het geval, van de bevoegde instantie.1.3. Indien de rechthebbende, die voldoet aan de voorwaarden tot verzekeringstegemoetkoming voor een tandprothese, overlijdt tijdens de confectieperiode van zijn prothese, wordt de voorziene verzekeringstegemoetkoming herleid tot :- 25 % indien de standaardafdrukken en de individuele afdrukken reeds genomen werden en de beetwallen gerealiseerd;- 50 % indien bovendien de beetrelatiebepaling geschiedde en de prothese in pas is;- 75 % na de afwerking, maar voor de plaatsing en controle.Als bewijs moeten de gerealiseerde werken samen met de hogervermelde documenten aan de verzekeringsinstelling bezorgd worden.Bij gelijkaardige gevallen kan de Technische Tandheelkundige Raad aan de hand van een omstandige aanvraag en onder dezelfde voorwaarden verzekeringstegemoetkoming verlenen.2. Leeftijdsgrenzen2.1. De verzekeringstegemoetkoming is enkel verschuldigd indien de rechthebbende de leeftijdsgrens bereikt heeft; deze bedraagt 50 jaar voor een partiële prothese van 1 tot 13 tanden, en 60 jaar voor een volledige prothese. Deze leeftijdsgrenzen gelden eveneens voor alle bewerkingen op bestaande prothesen : de herstelling, de bijvoeging van één of meer tanden en de vervanging van de basis.2.2. Deze leeftijdsgrenzen vervallen voor de rechthebbende die aan een van de volgende aandoeningen lijdt of zich in een van de volgende toestanden bevindt :1) Malabsorptiesyndromen en colorectale ziekten;2) Mutilerende ingre(e)p(en) op het spijsverteringsstelsel;3) Verlies van tanden na een osteomyelitis, een radionecrose, een chemotherapie of een behandeling met ionisatie-agens;4) Extractie van tanden vóór een openhartoperatie, een orgaantransplantatie, een behandeling met ionisatie- of immunodepressie-agens;5) Aangeboren of erfelijk ontbreken van talrijke tanden of ernstige aangeboren of erfelijke misvormingen van de kaakbeenderen of van tanden.De practicus die de pathologie behandelt, moet de aandoening staven.De verzekeringstegemoetkoming wordt toegekend door de adviserend geneesheer wiens akkoord aangevraagd wordt met het formulier 41bis.In de gevallen bedoeld in punten 1) en 2) mag de verzekeringstegemoetkoming slechts worden toegekend voor zover de prothese een bepalende rol speelt in de behandeling van de pathologie.2.3. Voor de volgende uitzonderlijke gevallen vervallen de leeftijdsgrenzen en wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de Technische Tandheelkundige Raad wiens akkoord aangevraagd wordt met het formulier 41bis via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier :1) Tandverlies of tandextracties ten gevolge van de onmogelijkheid voor de rechthebbende om een correcte mondhygiëne te verwerven of te behouden wegens een blijvende handicap;2) Tandverlies of tandextracties ten gevolge van een onweerlegbaar bewezen uitzonderlijke pathologie of haar behandeling ervan en waarbij redelijkerwijze mag aangenomen worden dat het tandverlies of de tandextracties onvermijdbaar waren ondanks een correcte mondhygiëne;3) Tandextractie die plaatsvond bij een rechthebbende voor wie een openhartoperatie, een orgaantransplantatie of een behandeling met een ionisatie-agens of een immunodepressie-agens gepland werd, doch niet uitgevoerd.3. Vernieuwingstermijnen3.1. De vernieuwing van een prothese wordt pas toegestaan na het verstrijken van een tijdvak van zeven jaar, te rekenen vanaf de datum waarop een vorige prothese is geplaatst.3.2. Het honorarium voor het vervangen van de basis is slechts twee keer verschuldigd tijdens vorenbedoeld tijdvak van zeven jaar. 3.3. Indien na het tijdvak van zeven jaar dat volgt op de datum waarop de prothese is afgeleverd, de basis een derde keer wordt vervangen, wordt het bedrag van de vervanging afgetrokken van de tegemoetkoming die is vastgesteld voor de vernieuwing van die prothese.3.4. De vernieuwingstermijn van zeven jaar vervalt in geval van ingrijpende anatomische wijziging, zoals onder meer bij trauma, maxillofaciale tumor en fysiologische groei van het kind,... Voor deze uitzonderlijke gevallen wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de Technische Tandheelkundige Raad wiens akkoord wordt aangevraagd met het formulier 41ter via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier.3.5. De datum van plaatsing van een prothese voorzien onder verstrekking 308335 - 308346 doet de vernieuwingstermijn van zeven jaar opnieuw ingaan.
§ 2bis. Benevens de in de §§ 1 en 2 vermelde vereisten is de verzekeringstegemoetkoming :- voor de partiële prothesen van 1 tot 13 tanden, die vóór de leeftijd van 50 jaar worden vervaardigd en voor de volledige prothesen die vóór de leeftijd van 60 jaar worden vervaardigd in het raam van de afwijkingen die zijn vermeld in artikel 6, § 5, 2.2. van de vorengenoemde nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, afhankelijk van de voorafgaande instemming van de adviserend geneesheer, welke wordt aangevraagd met het formulier dat is vervat in de bijlage 41bis bij deze verordening. In dat geval wordt de instemming van de adviserend geneesheer en de beslissing van de verzekeringsinstelling binnen dertig dagen na de ontvangst van de aanvraag meegedeeld aan de rechthebbenden;- voor de partiële prothesen van 1 tot 13 tanden, die vóór de leeftijd van 50 jaar worden vervaardigd en voor de partiële prothesen die vóór de leeftijd van 60 jaar worden vervaardigd in het raam van de afwijkingen die zijn vermeld in artikel 6, § 5, 2.3. van vorengenoemde nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, afhankelijk van de voorafgaande instemming van de Technische tandheelkundige raad wiens akkoord wordt aangevraagd, met het formulier dat is vervat in de bijlage 41bis bij deze verordening, via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier.Het aanvraagformulier, waarop naargelang, de instemming van de adviserend geneesheer en de beslissing van de verzekeringsinstelling of het akkoord van de Technische tandheelkundige raad zijn vermeld, wordt gevoegd bij het getuigschrift voor verstrekte hulp dat bij plaatsing van de prothese aan de patiënt wordt uitgereikt.