Preoperatief onderzoek

In de stomatologie en mond-, kaak- en aangezichtsheelkunde worden vaak ingrepen uitgevoerd onder algehele narcose. Samen met U is de geneesheer-specialist bekommerd om de ingreep in de best mogelijke omstandigheden te laten plaats vinden.  Anesthesie voor om het even welke ingreep, hoe klein ook, houdt zekere risico's in. Daarom is het nodig dat alle patiënten een goede pre-operatieve evaluatie ondergaan. Dit wil niet zeggen dat elke patiënt, zonder enig onderscheid alle routine onderzoekingen moet doorlopen.

Het doel van het pre-operatief onderzoek is van tweeërlei aard:

• enerzijds na te gaan of er bepaalde risico's bestaan voor de narcose of voor de heelkundige ingreep. Als voorbeeld kan gelden iemand die nog géén 6 maanden geleden een hartinfarct heeft gehad. De anesthesist zal eventueel willen weten of op de röntgenfoto de hartschaduw verbreed is. Een electrocardiogram van het hart zal aangeven of er al dan niet hartritmestoornissen aanwezig zijn.
• anderszijds om specifieke voorbereidingen te treffen voor de narcose of voor de heelkundige ingreep. Zo zal iemand met een kunstklep van het hart vooraf antibiotica moeten innemen. Patiënten die bloedverdunners innemen zullen ze eventueel moeten stoppen of vervangen door andere toegestane medicamenten.

Het heeft géén enkele zin om iedereen, ook jonge gezonde personen, een batterij aan pre-operatieve onderzoekingen te laten doorstaan.

Deze werkwijze draagt niet bij tot een grotere veiligheid van de narcose of van de heelkundige ingreep. Bovendien gaan zo belangrijke financiële middelen van de ziekteverzekering verloren aan nutteloze onderzoekingen, terwijl deze financiële middelen noodzakelijk zijn bij de behandeling van ernstige aandoeningen.

Het is dan ook om deze reden dat er richtlijnen zijn ontstaan om méér  gericht bepaalde onderzoekingen aan te vragen. De American Society of Anesthesiologists (ASA)  heeft een klassering opgesteld welke  toelaat de patiënten die geopereerd worden in te delen in 5 klassen. Deze klassering wordt wereldwijd gebruikt en is mede bepalend voor de pre-operatieve onderzoeken die nodig worden geacht. Deze richtlijnen zijn vanzelfsprekend algemeen en kunnen door de behandelende geneesheer aangepast worden aan de individuele situatie van de patiënt. Zo zal  ook de aard en de ernst van de operatieve ingreep mee bepalend zijn voor het type onderzoek dat aangevraagd wordt.

ASA klasse	omschrijving
ASA klasse I	gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik
ASA klasse II	patiënt met een lichte aandoening, waarvoor hij al dan niet medicatie inneemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten niet.
ASA klasse III	patiënt met een ernstige systeemaantasting waarvoor hij medicatie neemt;deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten
ASA klasse IV	patiënt met een zeer ernstige systeemaantasting die een chronische bedreiging voor het leven uitmaakt.
ASA klasse V	moribunde patiënt waarvan men niet verwacht dat hij nog 24 zal overleven met of zonder ingreep

Welke onderzoekingen zullen bij bepaalde patiënten plaatsvinden?

	ASA I	ASA II	ASA III	ASA IV	ASA V
complet	-	1
glycemie	-	1
ionogram	-	1
nierfunctie	-	1
rx thorax	3	3
electrocardiogram	2	2
stollingsfunctie	4	4	4
leverfunctie	-	1	1
longfunctie	-	1	1
bloedgaswaarden	-	1	1
schildkliertesten	-	1	1	1	1

1: indien hiervoor in de anamnese of bij klinisch onderzoek aanwijzingen zijn
2: indien ouder dan 50 jaar
3: indien ouder dan 50 jaar
4: voor alle ingrepen waar een goede bloedstolling van zéér groot belang is

U begrijpt dat ook de patiënt een belangrijke rol speelt om de geneesheer toe te laten juiste beslissingen te nemen:

1. schrijf thuis op een blad papier welke medicatie U neemt (in drukletters) en geef dit blad af aan de behandelende geneesheer; vermeld ook het jaartal van de operatieve ingrepen die U reeds ondergaan heeft met de vermelding van welke ingreep U onderging; als U allergisch zijt aan bepaalde medicatie, noteer dit ook.

2. indien er recent reeds uitgebreide onderzoekingen zijn gebeurd, is het noodzakelijk dit te melden en bij voorkeur kopies van deze resultaten mee te brengen; het heeft immers géén enkele zin bepaalde testen dubbel uit te voeren.  Een typisch voorbeeld is de bloedgroep. Indien U reeds een bloedgroepkaart heeft is het niet zinvol opnieuw Uw bloedgroep te laten bepalen.

3. Minstens even belangrijk, zoniet belangrijker dan alle technische onderzoekingen hierboven opgesomd is de beantwoording van een vragenlijst. Omdat in ons vakgebied stomatologie en mond-, kaak- en aangezichtsheelkunde zéér vaak wordt samengewerkt met de behandelende (verwijzende) tandarts, wordt in de regel een vragenlijst gebruikt die eveneens nuttig is voor de tandarts.

4. Het gaat om de MRRA-vragenlijst.  In welke ASA- klasse U geklassificeerd zult worden door de arts, wordt bepaald door het antwoord op bepaalde vragen. Auteur van deze vragenlijst is Professor Abraham-Inpijn uit Nederland. Op de volgende pagina gaan we hierop in.

MRRA met ASA-score.

In Nederland wordt vaak gewerkt met een Vragenlijst " Medisch Risico Registrerende Anamnese" die door de patiënt zelf thuis wordt ingevuld, en vervolgens kort nagezien wordt door de behandelende geneesheer of tandarts.  Deze vragenlijst is interessant zowel voor de behandelende tandarts als voor de geneesheer-specialist die de patiënt zal behandelen omdat de vragenlijst risicobepalend werkt.  De MRRA vragenlijst die hieronder wordt getoond, verschilt enigszins van de oorspronkelijke vragenlijst. Men mag niet vergeten dat de oorspronkelijke ASA-score reeds dateert uit 1942. Er zijn een aantal vragen toegevoegd zodat de vragenlijst niet alleen geschikt is voor de geneesheer anesthesist of de behandelde geneesheer-specialist stomatologie en mond-, kaak- en aangezichtsheelkunde,  maar ook voor de tandarts die behandelingen uitvoert onder plaatselijke verdoving. Deze medische-anamnese-lijst is gekoppeld aan het ASA-classificatiesysteem voor pre-operatief onderzoek.

Een correct antwoord op de vragen uit deze vragenlijst laat reeds toe om ongeveer 90% van de relevante risico's te herkennen.

	VRAAG	ASA Klassificatie
1.	Hebt U pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja, hebt U uw activteiten moeten verminderen? Zo het antwoord ja is:	III
	Zo ja, hebt U ook klachten in rust: zo ja	IV
	Zo ja, nemen de klachten de laatste tijd toe? Zo ja:	IV
2.	Hebt U een hartinfarct gehad?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja: hebt u uw activteiten moeten verminderen: zo ja:	III
	Zo ja: hebt u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad? Zo ja:	IV
3.	Hebt u een hartgeruis of een hartklepgebrek?
	Neen	I
	Zo ja: hebt u een kunstheup of een kunsthartklep? Zo ja:	II
	Zo ja: hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan? Zo ja:	II
	Zo ja: hebt u uw activiteiten moeten verminderen? Zo ja:	III
4.	Hebt U zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja, moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen? zo ja:	III
	Zo ja, wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen? zo ja:	IV
5.	Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja: wordt u bij platliggen kortademig? Zo ja:	III
	Zo ja: slaapt u met meer dan twee kussens, omdat u anders kortademig wordt? Indien het antwoord positief is:	IV
6.	Hebt u last van hyperventileren?
	Neen	I
	Ja	II
7.	Bent U ooit flauwgevallen bij tandheelkundige of medische behandeling?
	Neen	I
	Ja	II
8.	Hebt u ooit een hoge bloeddruk gehad?
	Neen	I
	Ja	II
	Is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200?	III
	Is uw onderdruk meestal tussen 95 en 115? Zo ja	III
	Is uw bovendruk meestal 200 of hoger? Zo ja	IV
	Is uw onderdruk meestal 115 of hoger? Zo ja	IV
9.	Hebt U ooit verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?
	Neen	I
	Ja	II
	Hebt U in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad? Zo ja	III
	Hebt u nu tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 u bestaan?	IV
10.	Hebt U epilepsie? Zo ja
	Neen	I
	Ja	II
	Wisselt uregelmatig van medicijnen? Zo ja	III
	Hebt U ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen? Zo ja	IV
11.	Hebt U astma?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja: Hebt U daar nu last van? Zo ja	III
12.	Hebt U slechte longen?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja: Bent U kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?	III
	Zo ja: Bent U kortademig bij het aankleden?	IV
13.	Hebt U ooit een allergische reactie gehad op geneesmiddelen, medsiche materialen of iets anders (jodium, rubber, latex , pleisters)?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja: Bezocht U voor deze reactie een arts of een ziekenhuis? Zo ja	III
	Was het bij Uw tandarts	IV
	Waarvoor bent U allergisch? ...........
14.	Hebt U suikerziekte?
	Neen	I
	Ja	II
	Gebruikt U insuline?	II
	Bent u vaak 'ontregeld" (hypo/hyperglycemie)	III
15.	Lijdt U aan een schildklierziekte?
	Neen	I
	Ja	II
	Is dit een vertraagde functie?	III
	Is dit een versterkte functie?	IV
16.	Hebt U een leverziekte?
	Neen	I
	Ja	II
	Langer dan 6 maanden? Zo ja	III
	Hebt U daarvoor dieet of medicijnen? Zo ja	IV
17.	Hebt U een nierziekte waarvoor U een dieet gebruikt?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja: Hebt u een nierfunctievervangende behandeling? Zo ja:	III
	Zo ja: Hebt u een niertransplantaat? Zo ja:	IV
18.	Lijdt U langer dan 6 maanden aan maag-darm-klachten met ernstige vermagering?
	Neen	I
	Ja	II
19.	Hebt U een bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?
	Neen	I
	Ja	II
20.	Hebt U een kwaadaardige ziekte (gehad) of bloedziekte ?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja: Welke? ........
	Zo ja: Bent U onder behandeling? Zo ja,	III
	Zo ja: Bent U bestraald voor een tumor aan hoofd en hals? Zo ja	IV
	Zo ja: Wanneer? ........
21.	Is bij U een bloedingsneiging vastgesteld?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja: Bloedt U langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?	III
	Zo ja: Krijgt U zonder stoten blauwe plekken?	IV
22.	Hebt U momenteel een besmettelijke ziekte?
	Neen	I
	Ja	II
	Zo ja: welke?
23.	Hebt U voor tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?
	Neen	I
	Ja	II
24.	Bent U zwanger?
	Neen	I
	Zo ja, hoe lang?............	II

Een diepgaande bespreking van deze vragenlijst wordt teruggevonden in het boek van Professor L. Abraham-Inpijn in het boek "Voorkoming van medische accidenten door het Medisch Risico Registrerend Anamnesesysteem (MRRA), uitgegeven door Elsevier/Bunge in het jaar 2000 (ISBN 90 352 2121 4).