Toetredingsaanvraag

Wil je het lidmaatschap van onze vereniging aanvragen? Vul onderstaand formulier in, en we bekijken je kandidatuur. Je hoort van ons na de volgende bestuursvergadering.

Persoonlijke gegevens

Upload een nieuwe foto

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

X

Geboortedatum

Lidnummer of RIZIV-nummer

M nummer (optioneel)

Rijksregisternummer

Specialisatie

Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie

Stomatologie

Ander

Diplomajaar geneeskunde (optioneel)

Jaar van erkenning Stomatologie (optioneel)

Diplomajaar tandheelkunde (optioneel)

Jaar van erkenning OMFS (optioneel)

Aanvullend diploma (optioneel)

Persoonlijk adres

Straat

Huisnummer & bus

Postcode

Gemeente

Telefoonnummer (optioneel)

GSM-nummer (optioneel)

E-mailadres (optioneel)

Website (optioneel)

Plaats van tewerkstelling

Ziekenhuis

Ziekenhuis website (optioneel)

Straat

Huisnummer & bus

Postcode

Gemeente

Land

Telefoonnummer (optioneel)

E-mailadres (optioneel)

Facturatie gegevens

Bedrijfsnaam (optioneel)

BTW nummer (optioneel)

Straat & nummer (optioneel)

Postcode (optioneel)

Gemeente (optioneel)

Account gegevens

Login e-mail & correspondentie adres

Ik geef toestemming om mijn contactgegevens te delen met andere OMFS-leden via de beveiligde login op de website

By submitting this form I agree with the privacy terms and conditions.

Onze partners

Surgi-tec

Brainlab

CADSKILLS

Dentsply Sirona

DePuy Synthes

Implantify

Materialise

Megagen

Nobel Biocare

Onyx Ceph

Zircon Medical

Romed

Straumann

Stryker

Titamed